INTRODUÇÃO
Atualmente a fonoaudiologia tem se voltado para estudar o profissional da voz, mais especificamente o cantor, seja ele do estilo popular ou erudito. Porem pouco se fala sobre qual o momento esse profissional deve fazer um exame apurado sobre sua condição vocal, podendo ter assim uma orientação profissional sobre o desempenho de sua voz.
Nos últimos tempos a fonoaudiologia tem reservado atenção especial ao campo denominado voz profissional, de forma que indivíduos que utilizam a voz como instrumento de trabalho estão cada vez mais próximos dos Fonoaudiólogos, mostrando que ha necessidade de uma orientação para a preparação vocal, melhorando o desempenho vocal do indivíduo, seja ele professor, radialista, repórter, ator ou cantor.
Vamos considerar neste estudo o profissional da voz falada aquele indivíduo que, para exercer sua profissão, deve depender de sua voz, sendo esta seu instrumento de trabalho. Autores diversos procuram definir o profissional da voz como " indivíduos que utilizam a voz de maneira continuada, os quais procuram, por meio de um modo de expressão elaborada, atingir um publico especifico ou determinado" (Satallof – 1991) ou como " o indivíduo que ganha seu sustento utilizando sua voz" (Boone – 1992).
Especificamente neste estudo, não nos aprofundaremos na estrutura vocal, respiratória e demais esquemas os quais complementam a atividade canto, mas sim os problemas decorrentes do canto, seu mau uso, má formação ou orientação, e como tratar estes problemas através da fonoaudiologia.
Quando um cantor, no decorrer de seu trabalho vocal percebe que há "alguma coisa errada" com a emissão de seu som, questiona-se sobre o que estaria acontecendo com sua "garganta" e o que poderia estar prejudicando seu instrumento de trabalho.
O primeiro passo a ser feito é a consulta médico-clínica, para posterior encaminhamento ao médico-fonoaudiólogo.
Do ponto de vista funcional, cantar é essencialmente diferente do falar. As evidências indicam que seu controle central está em um local diverso no cérebro e os músculos do trato vocal movimentam-se de maneira distinta. Cantar também é uma forma de comunicação, e uma forma de expressão dos sentimentos. Em geral, temos um conceito pré-concebido de que através da fala nos comunicamos melhor e pelo canto nos expressamos artisticamente, como se pudéssemos separar na vida, uma metade racional para a fala e outra emocional para o canto, quando na realidade somos as duas partes concomitantes, onde podemos e devemos nos expressar e nos comunicar ao mesmo tempo.
Todos podemos cantar e o canto tem de ser trabalhado, exercitado e aprimorado. O dom de cantar existe mas, em grande parte dos casos, as condições anatômicas e fisiológicas podem ser auxiliares importantes.
Quando o cantor procura um fonoaudiólogo , este profissional submete seu paciente às seguintes etapas:
· Avaliação vocal do cantor;
· Anamnese -Levantamento histórico do problema:
· Exame físico
· Exame de imagem
· Tratamento proposto
· Orientação quanto a saúde vocal
AVALIAÇÃO VOCAL DO CANTOR
Existem diferenças entre a avaliação vocal de um cantor e a de um indivíduo que utilize apenas a voz falada, mesmo que de forma profissional. No primeiro momento, as características e as queixas vocais do cantor devem ser percebidas, pelo médico e pelo fonoaudiólogo, distintamente em relação aos aspectos particulares da fala e do canto.
Embora exista um único órgão e praticamente um mesmo grupo de músculos responsáveis pelas duas funções, há vários aspectos fundamentais relacionados a produção vocal que diferem muito se compararmos a voz falada com a voz cantada. Em muitos casos o cantor precisa do auxilio do terapeuta ou médico para identificar sua queixa em relação à voz, diferenciando as características da voz falada e da cantada, separadamente. É comum o indivíduo procurar um profissional queixando-se especificamente de problemas em relação à voz cantada, como por exemplo uma passagem de escala ou, ao contrario, não ter nenhuma percepção da forma como ele utiliza a voz falada.
No momento da avaliação, é necessário distinguir qual a real queixa , o motivo da consulta, e de que modo está inserida na voz falada ou cantada. Deve-se verificar ao mesmo tempo, qual a percepção que o indivíduo possui em relação a sua voz e sua queixa vocal.
Considerando-se a avaliação inicial de qualquer pessoa disfônica ou com queixas relacionadas , deve-se obter informações , antes de tratá-lo ou ser encaminhado à fonoterapia, as quais serão efetuadas na anamnese.
ANAMNESE
A história do paciente pode ser bastante elucidativa, oferecendo condições de visualizar as alterações, dando a impressão que estivessem sendo vistas através de uma fita de videocassete, em câmera lenta. A anamnese, ou história problemática do paciente, é o momento fundamental de qualquer avaliação. É o primeiro contato do cantor (paciente) com o profissional médico(fonoaudiólogo).
No caso dos cantores, é importante que estes se sintam à vontade para colocar suas ansiedades e possam sanar algumas de suas dúvidas, lembrando que, cultural e historicamente, é difícil um cantor ter qualquer contato com em fonoaudiólogo ou otorrinolaringologista.
Deve-se interrogar ou identificar alterações da audição, voz, deglutição, sensoriais (sensibilidade cervical ou faringo-laríngea), anatômicas de cabeça e pescoço, dos órgãos articulatórios da fala, dos órgãos ressonantais, da faringe e da laringe em particular, alterações funcionais e respiratórias.
A consulta otorrinolaringologia e o exame da laringe são intrinsecamente ligados e a anamnese detalhada do paciente disfônico é essencial para orientar o exame, qualquer que seja o caso, o que permite muitas vezes que a suspeita diagnóstica já se oriente nessa fase, por exemplo, pela administração de péssimos hábitos ou demonstração de enorme ansiedade por parte do paciente.
Nesses casos, obtêm-se fatores geradores por si só de alterações da voz, que também representam agravamento de outras situações e dificultam o restabelecimento do paciente, exigindo intervenção terapêutica especifica. Da mesma forma, há necessidade de se conhecer o quadro clinico geral, e as importantes e possíveis causas físicas e psicológicas que podem afetar a laringe e a voz. É fundamental a analise dos fatores específicos do aparelho fonador, paralelamente às alterações gerais tais como: diabetes mellitus, hipertensão arterial, diminuição da capacidade ventilatória pulmonar, insuficiência cardíaca, distúrbios metabólicos, endocrinos, alergicos, imunologicos, auto-imunes, neurológicos, infecciosos, inflamatórios, digestivos, entre outros; neoplasias benignas ou malignas; o uso ou abuso de drogas com álcool, cafeína, tabaco, tranqüilizantes, maconha, cocaína ou outras; uso permanente ou prolongado de medicamentos como corticóides, anticoagulantes plaquetariso, quimioterápicos, etc.; estados de ansiedade, depressão, fadiga, estresse, estafa, insônia, gravidez e sindrome pré-menstrual.
É importante conhecer o grau de autopercepção do indivíduo em relação a sua disfonia, o que faz antever a sua dedicação ao tratamento. Dificilmente alguém que não tenha consciência alguma de sua alteração vocal, sentindo-se normal, aceitará as medidas diagnósticas ou do próprio tratamento.
Igualmente significativo torna-se saber a relevância pessoal ou profissional que possa ter a disfonia. Temos dois casos distintos: o professor que se "beneficia" da disfonia ao estar disfônico e aquele que sofre intensamente com o impedimento vocal, ou seja um cantor ou ator em temporada. Ao primeiro pode-se supor que não se empenhe, ao menos subconscientemente, pela cura, ao contrário do segundo, que normalmente terá empenho exacerbado, ansioso, às vezes até tornando-se prejudicial, no sentido de tentar estar logo recuperado. Portanto há necessidade de saber dosar os extremos para obtenção de um bom resultado no tratamento.
A coleta detalhada da história vocal do paciente disfônico pode revelar aspectos decisivos ao diagnóstico e à conduta do tratamento. A descrição do paciente revela sua forma de encarar a relação com o médico e o fonoaudiólogo, se otimista, confiante, participante, interessado, ou se adota uma posição crítica, pessimista, pouco confiante e interpreta de foram deturpada as conclusões e determinações.
Deve-se proceder a pesquisa de história patológica detalhada sobre a saúde do paciente, ou seja, as enfermidades que tenha sofrido no passado ou ainda sofra, e que possam ter relevância no quadro atual. Em relação ao motivo recente que traz o paciente à consulta, deve-se colher os dados de maneira a localizar uma causa e mensurar sinais e sintomas.
O exame otorrinolaringologico inclui, igualmente, a avaliação da audição, da voz, da fala, da deglutição e as pesquisas de alterações anatômico-funcionais e preceptorias dos órgãos articulatórios e ressonâncias, como a boca e língua, fossas nasais, rinofaringe e faringe. Também a função pulmonar pode e deve ser avaliada, quando necessário.
A laringoscopia indireta é um método perfeitamente satisfatório para o diagnóstico de indivíduos disfônicos ha poucos dias, aptos ou durante estado gripal, não tabagistas e que não façam uso profissional da voz. Casos mais intensos e duradouros, não associados a infeções virais ou bacterianas, devem demandar a utilização de um método mais preciso, que forneça dados de maior confiabilidade possível a decisão terapeutica. A utilizacao de videolaringoscopia e da videolaringoestroboscopia consagra-se como fundamental no manejo de enfermidades da laringe e da voz.
Os pacientes com indicação de fonoterapia devem ser encaminhados acompanhados de laudo minucioso que descreva a anamnese sumária ou dirigida, os achados no exame de pregas vocais, mencionando seu aspecto e mobilidade, as características, simetria e amplitude da onda mucosa e a eventual existência de fendas gloticas, referindo seu local, extensão e formato. A conclusão e conduta devem ser discriminadas e devidamente explanadas ao paciente.
AVALIAÇÃO DA VOZ DO CANTOR
A avaliação da voz do cantor inicia-se com a identificação da queixa, na anamnese, levando-se em conta os aspectos da voz falada e cantada. Deve-se fazer um exame clínico apurado, tentando compreender a ressonância e a articulação do cantor.
Quando se fala em avaliação da voz, deve-se levar em consideração vários aspectos físicos e da emissão da voz. Observa-se os seguintes tópicos:
Exame físico:
· Postura
· Tipo Respiratório
· Tempo de emissão
· Coordenação Pneumofonoarticulatória
· Pitch
· Loudness
· Ressonância
· Articulação
· Ataque Vocal
· Qualidade Vocal
· Ritmo
· Tessitura
· Registro
· Brilho
· Projeção
Passaremos agora a dissertar sobre cada etapa da avaliação individual do cantor:
EXAME FÍSICO
Inicia-se pela apalpação da região cervical e pescoço, investigando-se o nível de tensão de sua musculatura. Nesse exame pode-se observar a largura da laringe e o posicionamento vertical da cartilagem tireóide no pescoço, o deslocamento lateral e sua mobilidade vertical pela emissão ligada de tons agudos e graves. Pode-se verificar o tamanho da abertura da boca, a movimentação da articulação temporo-mandibular(ATM), a tonicidade e mobilidade dos lábios e bochechas. A língua é um músculo muito importante para a fonação portanto deve-se verificar o tamanho, se é proporcional a forma e tamanho da cavidade oral, seu tônus e sua mobilidade em relação aos sons. Verifica-se a oclusão dentária, o formato do palato e o tamanho de toda a cavidade oral. Observando-se a distância dos pilares amidalianos da parede da faringe (orofaringe/nasofaringe). Verifica-se também o movimento mastigatório, o qual é muito importante para a avaliação do profissional da voz. Se estiver sendo feita de maneira inadequada, irá prejudicar o estado dos músculos responsáveis pela fonação
POSTURA
Na conversa espontânea, deve-se verificar a inclinação da cabeça, a tensão muscular cervical, o posicionamento do queixo em relação ao peito, a inclinação dos ombros. Observa-se a curvatura da coluna vertebral no andar e sentar, observando se a postura assumida pelo cantor é a adequada para a fonação. É preciso observar se os aspectos que caracterizam a postura do cantor durante a fala se modifica ou se mantém durante o canto. É fácil encontrar pessoas que elevam o queixo quando cantam tons mais agudos, com o incorreto e prejudicial intuito de auxiliar a elevação da laringe, posição que, sem tensão e participação da musculatura extrínseca, ajudaria a emissão de sons agudos.
TIPOS RESPIRATÓRIOS
Há muita discussão sobre o tipo adequado de respiração para a fonação e canto, porém deve-se observar se a respiração efetuada pelo cantor é a adequada para o canto. Existem três tipos básicos de respiração que são o superior, misto e inferior. No canto encontram-se vários casos de respiração inferior e mista, ou seja, o cantor, no ato do canto recorre instintivamente a um tipo de respiração de forma que a pressão subglótica torne-se mais longa, forte e estável.
TEMPO DE EMISSÃO
A capacidade de emitir um som por longo período e de enfatizar uma nota nos momentos finais de uma sentença pode definir o repertório e longevidade da voz de um cantor. Observa-se tal fato quando existe a solicitação para a emissão de um som ou vogal prolongada ou sustentada, glissando ascendente e descendentemente e fazendo uma vogal sustentada com intensificação no terço final da emissão.
COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA
É a coordenação entre a respiração e a fala. Observa-se o cantor durante uma conversa espontânea, ou durante a leitura de um texto, mas pode fornecer dados irreais sobre a coordenação respiratória. É comum verificarmos pessoas com dificuldade durante a fala, porém quando lhe é solicitado uma leitura, e a pessoa percebe que está sendo avaliada, imediatamente corrige as eventuais entradas de ar residual . A coordenação analisada é um aspecto no qual, na maioria das vezes não se modifica da fala para o canto. Algumas exceções acontecem quando o estilo de música adotado exige uma voz muito soprosa, com um gasto de ar muito grande.
PITCH
É a sensação auditiva que temos sobre a altura da voz, podendo ser classificado em grave, médio ou agudo. Mede-se o pitch através de sistemas computadorizados de análise vocal. Normalmente, no canto, o pitch eleva–se, pois há uma busca das cavidades superiores de ressonância que acaba levando para a agudização do pitch, muitas vezes camuflado por uma hipernasalisação.
LOUDNESS
Tem relação com a percepção do volume da voz e deve ter com o tipo de ambiente em que a voz está sendo emitida. Pode ser classificado em forte, fraco e adequado. Na voz cantada, deve-se lembrar do ambiente e da utilização da aparelhagem de amplificação sonora. O cantor pode não possuir uma boa aparelhagem de som ou retornos eficientes, fazendo com que produza uma voz cantada com muito volume, e solicitando ao seu corpo que produza um apoio muito potente para que não ocorra sobrecarga das pregas vocais. O cantor popular normalmente não precisa utilizar um volume maior para cantar pois possui um bom sistema de amplificação. O cantor de coral emprega muitas vezes excesso de volume para poder se escutar dentro do coro. O cantor lírico procura explorar todas as suas caixas de ressonância, todo o seu potencial respiratório para atingir o quarto formante e assim ser ouvido junto com a orquestra que o acompanha. A voz transforma-se, neste momento, em mais um e único instrumento.
RESSONÂNCIA
A ressonância é classificada em seis tipos principais: equilibrada quando se utiliza de forma distribuída os três focos principais de ressonância(laringe, oral e nasal); laringo-faríngea onde há predomínio do foco na região do pescoço; hipernasal com constrição de pilares onde o foco é acentuado no nariz, mas com esforço evidente causado por tensão de musculatura orofaríngea; hiponasal onde não há nenhuma ressonância nasal; laringo-faríngea com foco nasal compensatório onde o foco central é no pescoço e sem nenhuma oralidade, normalmente em articulações muito travadas. Semelhantemente ao pitch, a ressonância também se eleva, buscando as cavidades mais superiores no canto em relação à fala.
ARTICULAÇÃO
A articulação pode ser precisa, imprecisa, travada, exagerada, pastosa ou aberta. Estas características podem se combinar aos pares mas não de maneira fixa. Pode-se por exemplo, encontrar uma articulação travada e precisa assim como uma aberta e imprecisa. Nem sempre abrir mais a boca para cantar melhora a articulação das palavras. Pode sim projetá-la muito mais.
ATAQUE VOCAL
O ataque vocal pode ser dividido em brusco, aspirado e suave, podendo ser observado na fala espontânea. Normalmente o tipo de ataque se modifica da fala para o canto. Existem pessoas que falam com ataque brusco, porém na hora de cantar optam pelo estilo bossa-nova , que trabalha com um ataque mais suave.
QUALIDADE VOCAL OU TIMBRE
É o item que esclarece o diagnóstico no nível de pregas vocais. Costuma fechar a avaliação perceptual da voz falada. No canto isso ocorre de forma diferente, pois na voz cantada avalia-se a qualidade em relação direta com o estilo de música adotado e com a forma pessoal de interpretação. Não é possível dizer que todo cantor de bossa-nova possui uma voz patológica soprosa, pois esta soprosidade faz parte de um estilo de cantar, de tornar a voz mais um instrumento dentro da música e não o principal deles. O cantor de hard rock tem a voz rouca e áspera, mas pode-se utilizar outro modo de cantar este estilo de música. A qualidade da voz cantada abre discussão para as características vocais mais freqüentes em cada estilo de música. É impossível se discutir a qualidade sem falar de estilo, ao contrário da voz falada, na qual a qualidade vocal tem relação direta com a patologia.
Há várias maneiras de se nomear as qualidades e características vocais. Utilizamo-nos da voz rouca (moderada/suave), suave, fluida, áspera, soprosa, com quebra de sonoridade, tensa, pastosa, trêmula, estrangulada, infantil e diplofônica (bitonal).
Há outros nomes diferentes dos utilizados acima, mas estes combinados entre si quando necessários são suficientes para definir precisamente uma qualidade vocal.
RITMO
É um aspecto que avaliamos apenas na voz falada, pois na cantada dependerá do estilo, melodia e harmonia da música e da maneira como o cantor interpreta a canção. Na fala usamos um ritmo lento, acelerado, muito acelerado e adequado.
TESSITURA
A tessitura e a extensão são dois aspectos a serem avaliados apenas na voz cantada. Quando o cantor disfônico tem queixa apenas na voz cantada não há necessidade de avaliação dos dois aspectos. Pesquisar a tessitura do cantor, que seriam as notas confortáveis dentro da sua extensão vocal, quando o cantor está totalmente disfônico, é algo que não tem muito sentido.
Quando o cantor apresenta a queixa de dificuldade nos agudos ou quebra de sonoridade na passagem, solicita-se que emita a escala completa para se avaliar a dificuldade, mas não há como classificar definitivamente a região onde esse cantor deve produzir sua voz cantada sem esforço ou prejuízo do trato vocal, pois a hora da avaliação é um momento atípico. Conforme o trabalho fonoterapêutico evolui deve-se rever a tessitura, assim como a extensão vocal.
A classificação vocal das vozes masculinas em tenor, barítono e baixo e das femininas em soprano, mezzo-soprano e contralto têm relação com o canto lírico, é muitas vezes empregada no canto popular, porém mais para auxiliar na definição da tessitura do que para classificar uma voz dentro de um repertório específico. Considerando-se as formas diferentes de configuração glótica do canto popular para o lírico, não acredita-se na importância dessa classificação para o canto popular.
REGISTRO
É o modo de vibração variado das pregas vocais de acordo com vários pitchs, fornecendo diferentes qualidades vocais que são chamados de registro, que nada mais é do que a produção de freqüências consecutivas que se originam da mesma maneira da freqüência fundamental. Deve ser avaliado apenas na voz cantada, pois trata-se de um conceito dividido em registro basal (fry), modal (peito e cabeça) e falsete.
BRILHO
Tem relação direta com o uso das cavidades de ressonância e a produção de formantes. Quanto mais amplo for o uso dessas cavidades maior será a riqueza de harmônicos amplificados, fazendo com que a voz pareça cheia, preenchendo todo o ambiente.
A posição da laringe no pescoço é responsável pelo colorido do som produzido. No bel canto, com a laringe baixa, temos um som mais límpido e alegre, enquanto no canto dramático, com laringe alta, o som é escuro mas cheio de nuanças.
PROJEÇÃO
Termo advindo do canto, mas muito utilizado no meio teatral e em oratória. Tem relação direta com respiração, pressão subglótica e superiormente com a boca aberta. Não é possível se ouvir um cantor com projeção com a articulação totalmente travada. Na avaliação deve-se evitar termos qualitativos (boa projeção/péssima projeção). Deve-se gravar a voz do cantor para registro, solicitando sonorizações específicas, como vogais (/a/e/i/) prolongadas, escalas ascendente e descendente em stacatto e ligatto, fala encadeada (dias da semana, meses do ano) e conversa espontânea.
Havendo gravações antigas e recentes, é interessante ouví-lo para compreender o processo de desenvolvimento da voz cantada. A avaliação in locco é fundamental para comparar dados ao vivo, e para conhecer o ambiente de trabalho do cantor.
ALTERAÇAO DE VOZ NO CANTO – DISFONIA FUNCIONAL
As alterações de voz mais comumente encontradas nos cantores são chamadas de disfonias funcionais, que podem ser causadas por uso inadequado dos músculos voluntários da fonação, que incluem os músculos da laringe, faringe, mandíbula, língua, pescoço e sistema respiratório. O desalinhamento postural também é um achado clínico freqüente. Algumas disfonias podem ser atribuídas a técnicas vocais incorretas tais como: Coordenação pneumofonoarticulatória pobre, uso excessivo ou inadequado da válvula laríngea, foco ressonantal inadequado, dificuldades no controle dinâmico de pitch e loudness.
Por definição, a disfonia funcional é a alteração vocal que decorre geralmente do mau uso ou abuso de um aparelho fonador anatômica e fisiologicamente intacto, mas que também pode ser resultado de um mecanismo compensatório mal adaptado, como conseqüência de uma condição orgânica preexistente. Mesmo nos casos de alteração vocal onde a função laríngea é normal ao exame clínico, ou quando há presença de sinais de tensão muscular laríngea anormal, a disfonia é classificada com funcional.
A disfonia funcional com abuso vocal prolongado pode levar ao desenvolvimento de alterações orgânicas secundárias, como os nódulos vocais. Apesar desses serem considerados entidades patológicas individualizadas, eles são resultado de uma disfonia funcional precedente.
CLASSIFICAÇÀO
Há várias propostas para a classificação das disfonias funcionais. Alguns autores propõem abordagens mais amplas referindo-se aos mecanismos casuais e outros baseiam-se nos aspectos clínicos-sintomáticos. É importante haver uma diferenciação entre cada subgrupo de pacientes portadores de disfonia funcional.
Podemos classificar as disfonias funcionais em quatro tipos, que são: as disfonias psicogênicas, a disfonia por habituação, o uso inapropriado de registro e as síndromes de abuso vocal.
DISFONIAS PSICOGÊNICAS
Podem ser divididas em dois subtipos: as conversivas e as recidivantes. O padrão recidivante normalmente é associado a um perfil psicopático e o conversivo, às características histéricas e o aparecimento da alteração vocal é associado a algum fator desencadeante. A qualidade vocal é caracterizada por afonia ou disfonia severa, com sonoridade pobre. A laringoscopia pode ser normal ou evidenciar fenda glótica triangular posterior(com redução da amplitude e assimetria da onda mucosa), ou ainda triangular em toda a extensão(fenda pararela). Pode ser observada a constrição supraglótica ântero-posterior parcial, projeção medial de pregas ventriculares ou inconsistência nos achados laringoscópicos.
DISFONIA POR HABITUAÇÃO
Inicia-se por uma laringite viral ou cirurgia das pregas vocais, o que propicia uma compensação inadequada do trato vocal organicamente comprometido. A disfonia persiste mesmo após o desaparecimento do processo viral ou da cicatrização cirúrgica. A terapia fonoaudiológica pré-cirúrgica pode evitar este tipo de alteração. Sintomas como fadiga vocal e odinofonia podem ser observados. A qualidade vocal pode apresentar soprosidade, aspereza, diplofonia ou fonação ventricular. A sonoridade geralmente é pobre e a laringoscopia pode ser normal, mostrar aproximação de pregas ventriculares, constrição supraglótica ântero-posterior parcial ou ainda fechamento supraglótico esfinctérico.
USO INAPROPRIADO DE REGISTRO
A alteração vocal ocorre em homens durante o crescimento, manifesta-se depois da puberdade como dificuldade em abaixar o pitch e acompanha-se de "quebras" no registro. Pode ocorrer em ambos os sexos, porém não é tão evidente nas mulheres em decorrência do seu tom habitual de fala. Alguns fatores psicológicos podem levar a inibições durante este período de transição e estabelecer um padrão de fonação em falsete. Estes casos devem ser diferenciados daqueles em que existam comprometimentos hormonais ou conversivos. Não há sintomas associados. A qualidade vocal caracteriza-se por pitch anormalmente alto e sonoridade pobre.
A laringoscopia é geralmente normal, mas pode haver tensão glótica. A laringe pode também estar elevada e sua tração para baixo pode mostrar mudança de registro vocal para um pitch mais adequado.
SINDROMES DE ABUSO VOCAL
As alterações vocais decorrentes das síndromes de abuso vocal são geralmente flutuantes ou intermitentes e mantém-se por períodos prolongados. Os aspectos mais comumente observados nestas alterações são: fadiga vocal, redução da extensão dinâmica da voz, odinifonia, padrão respiratório inadequado e sindromes tencionais músculo-esqueléticas. Outros sintomas, como alterações ressonantais e de pitch, também podem ser observados. As síndromes de abuso vocal podem ocorrer com freqüência também em profissionais da voz.
A qualidade vocal dos pacientes portadores de síndrome de abuso vocal mostra características de soprosidade e aspereza, sonoridade pobre, quebras na voz, pitch geralmente agravado e ataque vocal brusco.
A laringoscopia pode ser normal, mas também pode apresentar aproximação de bandas ventriculares, constrição supraglótica ântero-posterior parcial e ainda fechamento supraglótico do tipo esfinctérico.
Outros fatores devem ser observados em profissionais da voz com alterações relacionadas ao abuso ou mau uso vocal. Algumas alterações na voz falada muitas vezes não ocorrem na voz cantada, ou ocorrem em menor grau. Como exemplo, uma boa técnica de canto não implicará em uma voz falada adequada. O apoio respiratório também pode mostrar-se deficiente somente na voz falada. Apesar disso, a extensão vocal não é afetada. A avaliação de profissionais da voz deve ser cuidadosa, levando-se em conta as variáveis entre a voz falada e cantada.
Como alterações orgânicas secundárias temos: nódulos de pregas vocais, edema de reinke e úlceras e granulomas, os quais passaremos a discertar.
NÓDULOS DE PREGAS VOCAIS
São lesões secundárias associadas às alterações funcionais da voz, caracterizando-se por alteração na camada superficial da lâmina própria, representada histologicamente pela presença de tecido edematoso e/ou fibrocolagenoso associado a um espessamento do epitélio das pregas vocais, com queratinização superficial e acantose entre as cristas epidérmicas. Apresentam-se como lesões esbranquiçadas, em torno da borda livre na junção do terço médio de ambas as pregas vocais , que, ao entrarem em contato durante a fonação, assumem a silhueta de um "beijo". Apresenta aspecto endurecido e algumas vezes edematoso, principalmente em crianças. Há um aumento de massa e rigidez da cobertura, assim como interferência na vibração mucosa contralateral. Na maioria dos casos há presença de fenda triangular médio-posterior.
A incidência desta alteração em adultos é maior no sexo feminino e está sempre associada ao abuso vocal e ao estresse. É a disfonia funcional mais comum entre as crianças, predominando no sexo masculino. Em cantores, pode ocorrer secundariamente à execução do canto fora da extensão adequada e por pobre apoio respiratório.
Os sintomas vocais mais comuns são fadiga vocal, alterações de pitch, alterações ressonantais e extensão dinâmica reduzida.
A qualidade vocal mostra características de soprosidade, aspereza, quebra vocal e ataque vocal brusco.
EDEMA DE REINKE
É uma lesão de aspecto edematoso e por vezes polipóide, o que lhe rendeu a denominação de degeneração polipóide, ou ainda, pólipo edematoso de pregas vocais. É geralmente bilateral, porém quase sempre assimétrica. Estende-se ao longo de toda a borda livre das pregas vocais na maioria dos casos. Apresenta crescimento progressivo, podendo obstruir completamente a glote com conseqüente asfixia, em seu estágio mais avançado. Interfere na vibração mucosa contralateral e está freqüentemente associado ao tabagismo crônico e, em menor escala, ao hipotireoidismo e ao refluxo gastroesofágico. A fonoterapia pode reduzir a lesão em alguns casos, ainda que ocorra melhora importante da qualidade vocal nos casos com lesões pouco exuberantes. Entretanto, o encaminhamento posterior para tratamento cirúrgico é necessário.
A disfunção vocal geralmente é estável, de longa duração, e predomina no sexo feminino. Os principais sintomas associados são fadiga vocal, alterações ressonantais e extensão vocal reduzida. A qualidade vocal apresenta características de rouquidão, com pitch agravado, sonoridade pobre e quebras vocais.
ULCERAS E GRANULOMAS
São as únicas lesões orgânicas localizadas fora da borda livre das pregas vocais, decorrentes de distúrbios funcionais da laringe. São associadas a processos inflamatórios extralaríngeos ou secundários à entubação endotraqueal prolongada. Nos casos funcionais, são provocados por trauma fonatório na apófise vocal das aritenóides, em pacientes com importante tensão muscular laríngea e ataque vocal brusco. Geralmente são lesões pequenas que comprometem o fechamento glótico. Quando são de grandes dimensões, outras possibilidades diagnósticas devem ser aventadas.
O estabelecimento da alteração vocal é geralmente agudo(de dias a semanas), às vezes intermitente por meses. Os sintomas mais freqüentes associados são odinofonia e fadiga vocal.
A qualidade vocal manifesta-se sob forma de disfonia variável, com pitch grave e ataque vocal brusco. A laringoscopia mostra ulceração do processo vocal uni ou bilateral, ou granuloma, com hiperfechamento glótico posterior. Outros fatores observados em pacientes portadores de úlceras ou granulomas são apoio respiratório pobre, uso de ar residual, freqüente associação ao refluxo gastroesofágico, hábito de pigarrear e tossir e abuso vocal.
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA PARA CANTORES
A terapia vocal do cantor não difere completamente do processo terapêutico de um paciente que apresenta disfonia funcional. O foco do tratamento, este sim, será diferente. Com a queixa bem definida em relação aos aspectos da voz falada e cantada, inicia-se a terapia que trabalhará simultaneamente os aspectos que forem necessários, tanto da voz falada quanto da cantada.
Na terapia com cantores, o ouvido adquire importância na condução das orientações, na forma de utilização da voz, assim como na maneira de realização dos exercícios propostos. Quando se trabalha com o cantor, não se deve ficar centrado na patologia laríngea ou no distúrbio da fonação e sim na maneira como o cantor está utilizando seu aparelho vocal para produção da voz dentro do estilo e interpretação desejados.
Pode-se compreender o estilo do canto e tentar, juntamente com o cantor, por meio de exercícios, possibilitar que produza, de maneira satisfatória e sem prejuízo do trato vocal, a voz cantada desejada. O fonoaudiólogo não deve discutir a escolha de repertório, mas esclarecer as possibilidades de cada voz, localizando o pitch confortável e a tessitura adequada para o cantor assim como demonstrar aspectos anatomofisiológicos existentes, mas muitas vezes desconhecidos, que possam facilitar ou limitar a produção de algum tipo de voz cantada.
É necessário possuir algum conhecimento de termos músicais que, em geral, estão presentes na terapia com o cantor, como por exemplo grave, agudo, oitava, glissando, stacatto, escala ascendente ou descendente, acorde e outros que podem aparecer conforme o tipo de canto adotado.
O cantor, em geral, questiona o profissional para saber como se procedem os exercícios e outras duvidas, pois é natural que a pessoa que tem na voz cantada seu instrumento profissional possua uma curiosidade maior em relação a sua voz, bem como receio em ser examinado pelo otorrinolaringologista e ansiedade em tratar as dificuldades que se manifestam na voz.
Aparecem alguns questionamentos por parte do cantor, porém esses são um desafio constante para quem trabalha com a área da voz e tem consciência da influência da vida emocional e psíquica na questão da comunicação.
As questões da saúde vocal devem ser tratadas com paciência e esclarecimento, sem virar uma lista de proibições, pois o ideal é passar informações aos poucos e obter o retorno do cantor sobre a verdadeira compreensão dos porquês sobre sua voz.
Não é fácil estabelecer um limite sobre onde começa a terapia fonoaudiológica do cantor, pois o início de cada processo dependerá de cada indivíduo. Não existe hierarquia dentro da terapia fonoaudiológica. Na voz tudo ocorre ao mesmo tempo. As necessidades são de cada caso e sempre que possível devem ser trabalhadas no conjunto.
No caso dos cantores é fundamental trabalhar a parte respiratória no sentido de conscientizar o papel da respiração na emissão da voz cantada, mostrando preferencialmente a respiração costo-diafragmática, como a mais adequada para a sua voz. O trabalho articulatório visando a abertura vertical e à precisão sonora dos fonemas também tem destaque na rotina terapêutica. Os exercícios que auxiliam no abaixamento da laringe tem demonstrado ótimo resultado, mesmo nos casos de cantores populares, permitindo um movimento vertical livre nos graves e agudos. Exercícios de resistência também são indicados para cantores que costumam cantar muitas horas por semana. Massagem digital na laringe depois de cantar, ou antes de dormir, promove a vasodilatação que possibilitará um maior relaxamento noturno, levando a uma qualidade vocal mais satisfatória para os dias seguintes no uso intensivo da voz.
Não é possível abordar a parte de exercícios, pois cada indivíduo tem seu problema e os exercícios devem ser aplicados de maneira pessoal. O terapeuta tem que experimentar os exercícios consigo mesmo e, posteriormente, observar como cada paciente realiza ou reage diante daquele exercício. De maneira geral, acredita-se que o terapeuta não necessita ser um cantor ou músico para poder prestar atendimento, porém deve ouvir as queixas do paciente e saber que as dúvidas que ocorrerem durante o processo terapêutico poderão ser investigadas e respondidas por ambos, paciente e terapeuta.
CONCLUSÃO
Estivemos analisando alguns os problemas possíveis a serem apresentados na estrutura funcional da laringe e cordas vocais, nos profissionais da voz, em específico com os cantores.
Apresentamos alguns métodos a serem aplicados na avaliação e tratamento de tais problemas, porém tal explanação não esgota o assunto.
Ficou claro porém que, para a eficácia levantamento dos problemas apresentados, bem como o respectivo tratamento, há necessidade de se recorrer ao profissional médico da voz, especificamente ao Otorrinolaringologista e ao Fonoterapeuta para a obtenção de sucesso para a resolução dos distúrbios que possam ocorrer com a voz.
Creio porém que deve haver um relacionamento muito aproximado entre o profissional da voz, o médico da voz e o preparador vocal, pois suas atividades se interagem e, com essa aproximação o resultado pode se tornar mais produtivo, fazendo com que a voz do profissional possa ser melhor elaborada para um bom resultado profissional.
Com este tipo de relacionamento, creio que os cinco profissionais da voz – Otorrinolaringologista, Fonoaudiologista, Professor de Canto, Preparador Vocal e Cantor – poderão crescer em conhecimento e sucesso profissional, onde cada um individualmente alcançará a satisfação pessoal de aplicar o seu trabalho de modo direto, com conhecimento e bem feito.
Lidia Maria de Gouveia
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