Disfagia – Dificuldade de Engolir:

Trabalha-se com o distúrbio de deglutição, fazendo com que a pessoa volte a engolir o alimento sem perigos de que ele caia no pulmão, afastando a possibilidade de uma pneumonia aspirativa, que pode levar a sérios problemas de saúde, inclusive o óbito.
Disfagia pode ser definida como dificuldade de deglutição. Caracteriza-se por um sintoma comum de diversas doenças. Pode ser causada por alterações neurológicas, como a acidente vascular encefálico (AVE), ou derrame, outras doenças neurológicas e/ou neuromusculares e também alterações locais obstrutivas, como as doenças tumorais do esôfago. O propósito fundamental da identificação da causa da disfagia consiste em selecionar melhor o tratamento que pode variar desde o tratamento da reabilitação fonoaudiológica, a alteração da consistência dos alimentos para evitar a aspiração do conteúdo para o pulmão e pode ter um foco completamente diferente como o cirúrgico, no caso de doenças neoplásicas do esôfago.
Medidas adicionais paralelas ao disgnóstico das causas seria o de evitar, o máximo possível, as complicações da disfagia: desidratação, infecções pulmonares e subnutrição.
Sintomas: Os pacientes podem apresentar uma regurgitação nasal e tosse durante a deglutição, como resultado de uma anormalidade na transferência do alimento da cavidade oral para o esôfago. Frequentemente, existem outros sinais de algum distúrbio neurológico associado, mesmo que sutil.
A presença de dor sugere a coexistência de um outro sintoma: a odinofagia. A disfagia pode afetar crianças, adultos e idosos, sendo mais comum nesta ultima faixa etária devido a maior prevalência das doenças causais.
Os pacientes com comprometimento da motilidade esofágica podem apresentar dor torácica e executar manobras, como deglutir repetidamente e a valsalva, que alivia a disfagia.
TRATAMENTO:
O tratamento fonoaudiológico visa a exercitação da musculatura envolvida na deglutição, aumentando a duração e a força dos movimentos da faringe, além de desenvolver uma melhor coordenação e controle dos movimentos envolvidos na deglutição. É importante desenvolver hábitos e condutas que facilitem a alimentação.
O trabalho consiste de exercícios e manobras facilitadoras com intuito de reduzir o tempo de reabilitação do paciente, possibilitando ao paciente a conquista de sua independência funcional motora ou comunicativa, ou seja, desenvolver a capacidade de usar mecansmos adaptativos ou compensatórios, que embora não alcancem a função normal, não impedem a realização da atvidade.
O processo terapêutico é único para cada paciente e deve apoiar-se na sua avaliação individual.
A terapia deve incluir um trabalho direto ou indireto da deglutição.
O trabalho direto significa a introdução do alimento via oral e reforço de comportamentos adequados durante a deglutição, através de técnicas ativas, são elas: o treino da deglutição com a saliva e alimentos em diferentes consistências, volumes, temperaturas e sabores. Trabalha-se também com posturas compensatórias naqueles pacientes com perdas estruturais ou funcionais importantes.
A terapia indireta significa utilizar exercícios para melhoras os controles motores que são pré-requisitos para uma deglutição normal, através de técnicas passivas. Estas técnicas são mais utilizadas em pacientes com rebaixamento cognitivo ou não colaborativos, evitando o desenvolvimento de hipersensibilidade oral e reações patológicas e ainda estimulando os reflexos de proteção (tosse e vômito) e deglutição, evitando a aspiração da saliva e preparando para retorno da alimentação via oral.
A terapia fonoaudiológica deverá envolver exercícios de resistência muscular; melhora do controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral (mobilidade e motricidade de órgãos faciais); aumentar o fechamento dos tecidos no topo da via aérea, principalmente as pregas vocais; mobilidade laríngea; manobras posturais e estimulação do reflexo de deglutição.
Por Arlete Barth

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Programa de Disfagia completa tratamentos oferecidos pela APAE

Em 2006, o médico voluntário Dr. Hedinaldo xxx, junto a alguns profissionais do ambulatório da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Indaiatuba, sentiram a necessidade de criar um programa que pudesse atender os pacientes que apresentassem dificuldade na deglutição dos alimentos. Desde então, todo paciente atendido pela entidade e que possui Disfagia (nome dado para a dificuldade de processar os alimentos) é encaminhado aos profissionais multidisciplinares que participam do Programa de Disfagia.

A Disfagia não é uma doença, e sim uma alteração na deglutição, que surge em decorrência de outras causas, doenças ou traumas (como refluxo, acidentes, internações, entre outros), que se não tratada pode causar a morte por diversas decorrências, como por pneumonia e parada cardíaca devido à broncoespasmos.

A Disfagia pode ocorrer em três fases: fase oral, fase faríngea e fase esofágica. “Na fase oral o paciente pode apresentar falta de dentes e deformidade na cavidade bucal. Já na fase faríngea, a alteração vem de não ter sensibilidade muscular e a última fase é uma fase mais clínica e não terápica”, explica a fonoaudióloga Flávia Nascimento Klavin, uma das profissionais que fazem parte do programa.

A fonoaudiologia é o pilar do tratamento da Disfagia, mas os resultados são otimizados com a participação de outros profissionais. Na APAE fazem parte desse programa as fonoaudiólogas Pamela Manchando Pereira e Flávia, a assistente social Elvenice Alves de Souza, a terapeuta ocupacional Cíntia de Camargo Barros, o psicólogo Eliel de O. Batista, o fisioterapeuta André Luiz Guimarães, a dentista Luciana Mori e o otorrinolaringologista Hedinaldo xxx.

Cada criança que é atendida pela instituição passa por uma avaliação com todos esses profissionais, e ainda pela neurologista da instituição, Sheila Z. Kibrit, e cada um faz seu diagnóstico. “A assistência social entra no programa para acompanhar a dinâmica familiar e identificar as necessidades sócio-econômicas, encaminhando-os para os benefícios do governo, para a rede pública de saúde, agendando transportes, além de conseguir cadeira de rodas e de banhos, específicas para cada deficiência”, explica Elvenice.

Depois desse primeiro contato, o paciente é encaminhado para o Hospital Ceslo Pierro em Campinas para a realização de exames feitos pelo Dr. Hedinaldo e acompanhados pela fonoaudióloga Pamela. “Fazemos dois exames complementares aos diagnósticos feitos na APAE. O primeiro é a Videoendoscopia, no qual conseguimos ver como a estrutura que trabalha na deglutição está. Se necessário realizamos a Videofluoroscopia da Deglutição, que é feita em sala de Raio X, em que é possível acompanhar todo o percurso que o alimento faz”, esclarece Pamela.

Como a família é muito importante para o sucesso de qualquer tratamento, a psicologia entra no Programa de Disfagia. “Faço atendimentos individuais com os cuidadores das crianças, e também grupos didáticos com as fonoaudiólogas. É difícil para um pai e para uma mãe entender que seu filho não pode comer qualquer coisa, e que em alguns casos terá que ser alimentado através de sonda. O psicólogo precisa trabalhar muito bem a estrutura familiar”, acrescenta Batista.

Como todas as especialidades são importantes no tratamento da Disfagia, a fisioterapia e a terapia ocupacional tem fundamental papel durante o período, como explica Cíntia. “Além de aplicar exercícios, temos que avaliar a postura da criança quando ela se senta, se a cadeira de rodas é adequada, como que seu pescoço fica enquanto é alimentada, entre outros fatores externos que podem influenciar no tratamento”.

Por essa razão, o fisioterapeuta Guimarães explica que no Programa de Disfagia sua função é de realizar a fisioterapia respiratória. “Trabalho bastante com alongamento e adequação postural. A postura é fator determinante para a manutenção e melhora da alteração da deglutição”, completa o profissional.

Como o paciente é atendido no total, a estrutura bucal é analisada com atenção pela dentista da APAE. “A Disfagia pode ter seu quadro agravado se falta um dente na estrutura da boca, assim como uma mastigação errada, e até mesmo hábitos alimentares errados”, fala Luciana.

Toda segunda-feira é reservada para que os profissionais atendam os pacientes inseridos no Programa de Disfagia. “Da 13h às 14h eu e o psicólogo participamos do Grupo de Orientação ao Cuidador, onde todas as dúvidas que são sanadas de forma simples e didática. Das 15h às 16h, quando há necessidade, eu, a terapeuta ocupacional, o fisioterapeuta, e se necessário a dentista, realizamos visitas as casas dos pacientes. E por último, das 16h às 17h30 são feitos os atendimentos, sempre visando melhorar a qualidade de vida das crianças”, finaliza a fonoaudióloga Flávia.



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Disfagia – Dificuldade para Deglutir

1. O que é Disfagia?
A deglutição é um mecanismo neuromotor complexo que resulta no transporte efetivo do alimento da boca até o estômago, não permitindo a entrada de alimentos na via respiratória (pulmão). Quando esse mecanismo encontra-se alterado, ocorre a disfagia, que pode ser definida como uma dificuldade em deglutir alimentos, líquidos e/ou saliva.

2. Quais são os sintomas da disfagia?
A disfagia pode manifestar-se por vários sintomas clínicos como: dificuldade de mastigação, ausência de resposta para o alimento na boca, atraso para iniciar a deglutição, regurgitação nasal de alimentos, escape de alimentos e/ou saliva pela boca, pigarros, tosse e/ou engasgos durante as refeições.
A presença de alguns desses sintomas, como a tosse, pigarros e /ou engasgos podem estar relacionados à aspiração laringotraqueal, que é caracterizada como a entrada parcial ou total de alimentos na via respiratória (pulmão), podendo existir risco de pneumonia e, também, morte por asfixia. Alguns pacientes podem apresentar quadro de aspiração silenciosa, que é à entrada de alimento ou saliva nas vias aéreas, atingindo os pulmões, sem a presença desses sinais clínicos.
Outros sintomas comuns e conseqüentes a disfagia são a desidratação, a perda de peso, o aumento de secreção nos brônquios e pneumonia.

3. Quais são as causas da disfagia?
A disfagia não é considerada uma doença por si só, mas um sintoma de alguma alteração, podendo afetar crianças, adultos e principalmente idosos. As causas mais comuns são decorrentes de doenças neurológicas como o Acidente Vascular Cerebral (derrame), o traumatismo craniano, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, a paralisia cerebral, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, as distrofias musculares e o câncer de cabeça e pescoço. A disfagia também pode ocorrer pelo envelhecimento natural das estruturas envolvidas na deglutição (lábios, língua, bochechas, etc), pelo uso de próteses dentárias mal adaptadas e após longos períodos de entubação.

4. O que fazer na presença dos sintomas da disfagia?
O trabalho com a disfagia deve ser multiprofissional, ou seja, em conjunto com médicos, enfermeiros, nutricionistas e fundamentalmente fonoaudiólogos, que são especialistas na reabilitação do processo de deglutição.
O fonoaudiólogo é o profissional indicado para realizar o diagnóstico, o prognóstico e a reabilitação da disfagia, evitando complicações e auxiliando no prazer alimentar e social do indivíduo, bem como melhorando a sua qualidade de vida.

5. Algumas orientações
- Alimente-se sempre sentado;
- Coma devagar, sem pressa;
- Tome os líquidos gole a gole, em volumes pequenos;
- Mantenha sempre a prótese dentária bem adaptada;
- Se estiver oferecendo o alimento à outra pessoa, ofereça devagar, em volumes pequenos, aguarde a deglutição para a próxima oferta;
- Na presença dos sintomas da disfagia, converse com o seu médico para que ele indique a avaliação de um fonoaudiólogo especialista.

Colaboração: Dra. Anna Flávia Ferraz Barros Baroni, médica fonoaudióloga.

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CFFa. aprova Disfagia e Fonoaudiologia Escolar-Educacional como novas especialidades

O CFFa aprovou o reconhecimento como áreas de especialidade da profissão a Fonoaudiologia Escolar-Educacional e a Disfagia, durante 22ª Sessão Plenária Extraordinária, no dia 20 de março. A decisão é resultado de estudo e debate com Conselhos Regionais, Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, Academia Brasileira de Audiologia, Instituto Brasileiro de Fluência, Associação Brasileira de Gagueira e Instituições de Ensino Superior desde 2008.
Uma consulta pública entre os dias 7 de outubro e 23 de novembro de 2009 captou manifestações sobre as propostas, nomenclaturas, competências, área do conhecimento e função, além de sugestões de outras especialidades e áreas de atuação. A questão também teve lugar no 17º Congresso Brasileiro e I Congresso Ibero-Americano de Fonoaudiologia, em outubro de 2009 em Salvador.
Para aprovação das duas novas especialidades, verificou-se que ambas possuem complexidade e acúmulo de conhecimentos que transcendem o aprendizado do curso de graduação, apresentam relevância epidemiológica e demanda social definida, além de reunir conhecimentos que definem um núcleo de atuação própria. As áreas de Fonoaudiologia da Fluência e Fonoaudiologia do Trabalho continuam em estudo.
Segundo a análise dos dados da consulta pública acerca da inserção do termo Fonoaudiologia nas nomenclaturas das especialidades já reconhecidas pelo CFFa, aproximadamente 85% se manifestaram favoravelmente à manutenção de seus atuais nomes.
As novas áreas de especialidade, aprovadas em plenário, serão normatizadas a partir da publicação das resoluções do CFFa no Diário Oficial da União.

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Disfagia

A disfagia é definida como uma dificuldade em deglutir ou uma sensação de comida "presa" na garganta ou no esôfago. As causas incluem a obstrução mecânica e os distúrbios na motilidade dos músculos da cavidade oral, da faringe ou esôfago. É útil distinguir a disfagia causada por doenças que afetam a orofaringe daquela que é devida a distúrbios esofágicos.A disfagia orofaríngea pode ser causada por uma obstrução mecânica, mas geralmente resulta de motilidade no comportamento de origem neuromuscular.Os pacientes podem apresentar uma regurgitação nasal e tosse durante a deglutição, como resultado de uma anormalidade na transferência do bolo alimentar da cavidade oral para o esôfago. Freqüentemente, existe evidência de um distúrbio neurológico generalizado, sendo a disfagia um deles e, possivelmente, a única manifestação.A disfagia esofágica é mais freqüentemente devida a uma obstrução mecânica. Em muitos pacientes, é possível distinguir uma causa mecânica de uma anormalidade na motilidade através da obtenção de uma história cuidadosa.Tipicamente, a obstrução mecânica é caracterizada inicialmente pela disfagia a sólidos e líquidos. A sua rápida progressão sugere fortemente um processo neoplásico.Em contraste com a disfagia devida à obstrução mecânica, os distúrbios da motilidade esofágica estão geralmente associados a disfagia a líquidos e sólidos desde o seu estabecimento.Os pacientes com comportamento da motilidade esofágica podem apresentar dor torácica e descobrir manobras, como deglutir repetidamente e a valsalva, que alivia a disfagia.A progressão rápida não é um aspecto proeminente da disfagia devida a uma motilidade anormal. Pirose, perda de peso, regurgitação da comida, tosse e chiado ocorrem tipicamente com a obstrução esofágica, mas podem estar associados a uma motilidade anormal.


Fonte: Geriatria Prática - 2ª Ed. - 1997.
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Um caso peculiar de disfagia

por Patrícia Ribeiro



O periódico The New England Journal of Medicine selecionou a imagem acima como a IMAGEM DA SEMANA. Trata-se de uma radiografia tirada de um paciente, sexo masculino, 50 anos, acometido no departamento de emergência de um hospital com definida DISFAGIA, dispneia, e tosse paroxismal. Ele engoliu uma colher de sopa, ao tentar extrair um espinho de peixe que, segundo ele, estava parado na região da laringe. Com o paciente sob efeitos de anestesia geral e com a ajuda de um laringoscópio, a ponta da colher foi coletada com um auxílio de forceps e seguramente extraída. Não foi encontrado qualquer vestígio de espinho de peixe na avaliação por meio da esofagogastroduedenoscopia. A colher tinha 19 cm de comprimento, e a concha da colher media 6,5 x 4 x 0,5 cm em sua maior dimensão.

Por sorte, a colher não inclinou o suficiente para vedar completamente o fluxo aéreo pelo trato respiratório. Não foi citado pelo periódico a evolução do caso. Acredito que este possivelmente evoluiu com a perduração do quadro de disfagia e instalação do quadro de disfonia, decorrentes da lesão gerada tanto pela colher quanto pelo inserção do forceps. Pensando que o tempo no qual o paciente permaneceu em dispneia não foi suficiente para provocar uma lesão a nível neurológico, acredito que o quadro será temporário e reversível após algumas sessões fonoterápicas.



Referência Bibliográfica: Ramadan and El-Desouky 361 (7): e11, Figure 1 August 13, 2009. Images in Clinical Medicine. Available at http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/7/e11/F1

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